El primer registro certero con que se cuenta del uso del opio, especialmente como calmante, se encuentra en los escritos de Theophrastus en el siglo III a.C. Sin embargo, es casi seguro que se conocieran mucho antes de esta fecha los efectos analgésicos de las semillas de amapola; El opio fue introducido en Egipto desde Chipre a principios de la 18ª dinastía (1551-1436 a. C.). Al igual que ocurrió con otros productos del reino vegetal (alcohol, curare y cocaína) las poderosas propiedades del opio fueron descubiertas muchos siglos después.
El componente más activo del opio, la morfina, fue aislado en 1806. Este fue un descubrimiento de gran importancia ya que fue entonces posible preparar una droga purificada y efectiva a partir de lo que hasta el momento había sido una mezcla cruda e indeterminada. Sin embargo, debieron pasar casi cincuenta años hasta que pudieron administrarse drogas como la morfina de manera fiable y predecible, es decir, inyectable. Este procedimiento requirió la creación de una aguja ahuecada y una jeringa; esto ocurrió en Edimburgo en 1853. En principio, se pensaba que la morfina debía ser inyectada cerca de la zona afectada por el dolor para que surtiera el efecto deseado.
La morfina se utilizó por primera vez durante el trabajo de parto en 1906 como uno de los componentes del 'sueño crepuscular'. En un intento por encontrar un analgésico potente pero no adictivo, se comenzó a utilizar la petidina en Alemania en 1939 y se administró por primera vez durante el trabajo de parto un año después. La petidina continuó siendo el narcótico más utilizado durante el parto aunque se ha demostrado la falacia en su calidad de no adictivo. Desde la introducción de la petidina, se han producido muchas otras drogas que comparten algunas propiedades de la morfina y la petidina (pero a un costo mayor). Con todo y con eso, estas dos drogas han sobrevivido y siguen utilizándose en todo el mundo.
Durante muchos años, drogas que cumplen la función que la morfina fueron comúnmente llamadas "narcóticos" (de narcosis: "adormecimiento"). Narcosis no es en realidad una descripción acertada de su efecto principal y en algunos casos hasta drogas como los barbituratos, sedantes y tranquilizantes han sido erróneamente llamados "narcóticos". Para evitar tal confusión, todas las drogas que se comportan como la morfina reciben ahora el nombre de "opioides" ya que como veremos más adelante actúan sobre los 'receptores opiáceos' del cuerpo.

La era del sueño crepuscular

Las drogas opioides combinadas con sedantes se utilizaron por primera vez en Austria en 1902. Estas drogas se administraban en dosis tan altas durante el trabajo de parto que las mujeres tenían sólo recuerdos borrosos del trabajo de parto. El término 'twilight sleep' describía esta sensación de estupor. Con el tiempo, se comenzó a administrar también barbituratos por vía endovenosa de manera que las mujeres estuvieran prácticamente inconscientes durante el trabajo de parto. El 'sueño crepuscular' se popularizó en Norteamérica, donde el grupo National Twilight Sleep Association (Asociación nacional a favor de la técnica del sueño crepuscular) hacía lobby para que los hospitales contaran con el equipo técnico y el personal necesarios para asistir a las pacientes en esta situación. Se publicaban artículos en revistas para mujeres (McLures, por ejemplo) que instaban a que la gente apoyara al movimiento que favorecía este tipo de prácticas y ridiculizaban a los médicos que se preocupaban por la seguridad del método.

b) ¿Qué son los opioides?

Los opioides son drogas semejantes a la morfina en su acción. La morfina es una droga 'natural'. Esto significa que se extrae de una planta como cualquier otra medicina derivada de hierbas. La planta de la que se aparta la morfina es la adormidera de opio (papaver somniferum). Se puede encontrar morfina junto con una variedad de veinte sustancias similares (como la codeína) en cápsulas de semillas secas de esta planta. La mezcla recibe el nombre de opio.
En tanto la morfina y la codeína son drogas naturales, otras con comportamiento similar al de la morfina (petidina, fentanilo, sufentanilo y alfentanilo) son sintéticas.

c) ¿Cómo actúan los opioides?

Los opioides copian los efectos de las sustancias similares a la morfina que produce el cuerpo, llamadas "endorfinas". Las endorfinas se generan en varios lugares del cuerpo y se presume que funcionan como la defensa natural del cuerpo contra el dolor. Las endorfinas actúan adhiriéndose a las células nerviosas (neuronas) y deprimiendo su actividad. Se adhieren en lugares específicos de las neuronas: en su exterior o receptores opiáceos. Luego de "ocupar" el receptor, estimulan una reacción en cadena que provoca la depresión de la actividad normal por un período breve. Luego se retiran de los receptores y el funcionamiento neuronal vuelve a la normalidad. Los receptores opiáceos se encuentran en grandes concentraciones en el cerebro y en la médula espinal, lo cual ayuda a explicar el motivo por el cual los efectos de los opioides varían según el lugar de aplicación.
Por lo general, no somos conscientes de los efectos de las endorfinas en nuestro organismo. Sin embargo, se cree que se segregan en grandes cantidades después de alguna actividad física o un orgasmo; de ahí la sensación de bienestar que experimentamos luego de estas actividades. Existe evidencia de que se segregan grandes cantidades de ellas justo antes de comenzar el trabajo de parto y que podría ayudar a aumentar en forma temporaria el umbral de dolor de la mujer durante este período. Las 'técnicas naturales' como TENS y la acupuntura suelen servir, al menos en parte, para estimular la producción de endorfinas en la médula espinal.
Asimismo, los opioides son más potentes y su efecto es rápido. Tienen los mismos efectos depresivos que las endorfinas debido a que parecen endorfinas y pueden ocupar el receptor opiáceo sin que éste note que se trata de una sustancia diferente de la endorfina. Cuando esto sucede en un nervio que debe transmitir la existencia de dolor desde el sitio donde ocurre hasta el cerebro, el efecto es el alivio de ese dolor. Cuando esto pasa en otras neuronas, la consecuencia será la depresión de la función normal de esa neurona.
Este efecto puede ser estimular la respiración o estimular la contracción del intestino. Así es como los efectos secundarios visibles son depresión respiratoria y constipación. Estos efectos dependen de la dosis: cuanto más alta es la dosis, tanto más fuerte será el efecto. Esto se aplica tanto para el alivio del dolor como para la existencia de efectos colaterales. El único peligro potencial del uso de opioides es la existencia de depresión respiratoria aguda. Pueden ocurrir grados leves de depresión respiratoria, que no revisten peligro para la paciente. Los opioides pueden resultar efectivos contra dolores medianamente agudos en dosis que no representen peligro de causar depresión respiratoria aguda. En los casos en que el dolor no se alivie con las dosis recomendadas, se deben utilizar formas alternativas de alivio del dolor en lugar de recurrir al aumento de la dosis.

d) ¿Cómo se administran los opioides?

De acuerdo con lo expuesto anteriormente, para que los opioides hagan algún efecto, deben entrar en contacto con los receptores opiáceos de las células nerviosas. En otras palabras, deben transportarse desde donde se administran hasta el sistema nervioso. Esto puede llevarse a cabo de varias maneras: entre ellas, por vía oral, intramuscular y endovenosa (infusión de opioides continua, intermitente o analgesia controlada por la paciente), por inyección de opioides en la médula o el espacio epidural.

• Por vía oral
  
  Las drogas opioides pueden administrarse en forma oral. Desafortunadamente, esta vía no es práctica luego de una cirugía o durante el trabajo de parto. En primer lugar, el estómago no funciona de manera adecuada y, por lo tanto, las drogas no pasan al intestino, que es donde se absorben. Incluso si el intestino funcionara normalmente, el proceso de absorción es lento y no del todo confiable. Esto se debe en parte a que las drogas, que son absorbidas, pasan por el hígado primero y es en este lugar que la mayoría de las drogas se descomponen o la bilis la excreta de vuelta al intestino (donde se absorben una vez más). La administración de opioides por boca resultaría, entonces, poco efectiva. Algunos opioides se absorben ya en la boca; pero, una vez más no se ha probado que esto sea efectivo durante el trabajo de parto.
  
  
• Por vía intramuscular
  
  Esta es la manera más común en que se administran opioides tanto durante el trabajo de parto como después de una cirugía. La inyección se aplica comúnmente en la parte externa del muslo o en la cola. La dosis de la inyección es usualmente pequeña (1-2ml), la administra una enfermera y no es, por lo general, dolorosa. Se escoge un músculo para la aplicación ya que la droga se esparce por el torrente sanguíneo más rápido de esta manera que si se aplica debajo de la piel. Lleva tiempo que la droga se absorba del músculo y también que alcance su pico de concentración en el torrente sanguíneo (y, consecuentemente logre su mayor efecto). En la mayoría de los opioides este proceso dura de quince a treinta minutos.
  Una vez que el opioide entra en el torrente sanguíneo, circula por todo el cuerpo y llega hasta órganos y tejidos a través de los vasos sanguíneos más delgados o capilares hasta que vuelve al torrente sanguíneo. Es inevitable que una porción también pase al sistema nervioso y entre en contacto con suficientes receptores opiáceos como para ocasionar el efecto clínico deseado.
  
  
• Por vía endovenosa
  
  La manera más rápida de aliviar el dolor es suministrar las drogas opioides directamente en el torrente sanguíneo. La sangre recorre todo el cuerpo en menos de un minuto. De este modo, cuando se inyecta un opioide en una vena, la droga llega al cerebro en cuestión de segundos. Es por esto que la anestesia administrada por vía endovenosa actúa tan rápido. Por esto mismo, los opioides hacen efectos en un par de minutos.
  El efecto que se desea alcanzar con la administración de una droga opioide es, desde luego, el alivio del dolor de la paciente. Con el fin de lograrlo, es imperioso que el opioide alcance grandes concentraciones en sangre y permanezca por un período relativamente corto mientras el dolor persista. Ya sea se trate de inyecciones intramusculares o endovenosas, el nivel óptimo de concentración se alcanza solamente por lapsos limitados. Caso contrario la concentración resulta demasiado baja o bien demasiado alta. Si la concentración del opioide resulta insuficiente, el nivel de alivio del dolor también lo será. Si, por el contrario, la concentración en sangre es excesiva, podría haber efectos colaterales desagradables, los cuales se describirán más adelante. A efectos de tratar y, finalmente, lograr superar estas dificultades, se han llevado a cabo diversos intentos por diseñar un sistema que permita conseguir una concentración de opioide en sangre más fiable y constante. Dos de estos sistemas vale la pena describir. Ellos son la infusión de opioide continua y la analgesia controlada por la paciente (PCA)
  
  
• Infusión continua de opioide
  
  El primer intento de solución fue tratar de calcular por adelantado cuál es la dosis de opioide requerida y luego administrarla por vía endovenosa. Esto significa que la droga se administra por goteo a la velocidad justa hasta que no se necesite más. Se prepara cuidadosamente la cantidad de opioide con antelación a la administración y se lo aplica en una vena por medio de una bomba especial. El objetivo de esta operación es mantener la concentración de opioide en sangre en el rango óptimo. En términos generales, las infusiones de drogas opioides han probado ser más efectivas en el manejo del dolor postquirúrgico y, en algunos centros de salud, son muy utilizadas luego de la realización de una cesárea. Otros son de la opinión de que los beneficios que trae este tipo de droga no son tan espectaculares como para valer la pena la molestia de administrarla. La posibilidad de disponer de este tipo de infusiones o no depende de la institución y de la atracción que el cuerpo médico y el equipo de enfermería sientan por la técnica. No son de uso corriente durante el trabajo de parto probablemente a raíz de la dificultad que existe en determinar la dosis y la incidencia de los efectos colaterales.
  
  
• Por inyección en la espina dorsal
  
  La espina dorsal es rica en neuronas con receptores opiáceos. La introducción de drogas opioides directamente en el fluido que recubre la espinal dorsal permite lograr un nivel aceptable de reducción del dolor. De cualquier manera, la aplicación en esta zona requiere de dosis mucho menores que si se administra por otras vías. Esto se debe a que actúan inmediatamente sobre los receptores opiáceos existentes en la espina dorsal en lugar de tener que enviarla a ellos por el torrente sanguíneo. Dado que las dosis aceptables deben ser menores y que la dispersión de la droga a otros lugares del cerebro es menor, la posibilidad de que se presenten efectos colaterales también se reduce.
  Los opioides administrados a través de a espina dorsal pueden aplicarse de una sola vez. Existen unas agujas muy delgada que se introducen en el saco que se encuentra en la parte final de la médula espinal. Se inyecta una pequeña dosis de opioide y luego se retira la aguja. Esta técnica fue utilizada en el pasado para la aplicación de morfina dado que la sensación de alivio del dolor es mucho más duradera si se la administra por esta vía (6 a 12 horas). Por desgracia, se pueden ver secuelas de depresión respiratoria en cualquier momento dentro de las 24 horas pasadas después de la aplicación, lo cual obliga a llevar adelante cuidados más exhaustivos. Otra razón por la cual la morfina ha caído en desuso en los últimos tiempos es que la picazón que causa la morfina puede ser severa y difícil de tratar.
  Las drogas opioides, en cambio, como el fentanilo y el sufentanilo, puede utilizarse como una alternativa a la morfina; pese a ello, la duración del efecto no es tan persistente. Dado el caso de que se apliquen estas inyecciones repetidamente en el saco espinal, crecen las probabilidades de que la paciente sufra dolor de cabeza a causa de la filtración del líquido cefalorraquídeo.
  En los últimos tiempos, otra técnica ha cobrado popularidad; esta combina la aplicación de una inyección de opioide intratecal y otra peridural. Este método recibe el nombre de "combinación espinal - peridural" (CSE). Se coloca un catéter en la zona peridural en el mismo momento en que se inyecta el opioide en la zona espinal. Así se puede utilizar este mismo catéter durante el trabajo de parto si fuera necesario administrar más calmantes.

Las drogas opioides pueden también suministrarse por vía peridural
Si bien es cierto que el espacio peridural está separado de la médula espinal por una gruesa membrana (la duramadre), los opioides cuentan con la capacidad de cruzar esta barrera con bastante facilidad. El delgado catéter que se coloca en el espacio peridural permanece en esa zona; esto significa que si fuera imperioso se podrían administrar dosis adicionales sin la necesidad de aplicar más inyecciones. Por todos estos motivos, la mayoría de los centros de salud prefieren administrar estas drogas por vía peridural (y no espinal) cuando se prescriben opioides como tratamiento del dolor en instancias postquirúrgicas o durante el parto. Si se compara la cantidad de opioide requerida para la administración por esta vía con las necesarias por vías endovenosa o intramuscular siempre pensando en el mismo efecto sobre la paciente, descubrimos que las primeras resultan extremadamente inferiores pero también su alcance es menor.

• Otras vías
  
  Algunas drogas, incluso algunos opioides, pueden absorberse a través de la piel; a raíz de esto es que se intentó producir parches adhesivos con opioide para que la paciente los adhiriera a la piel. Este atractivo concepto mostró ser promisorio en el campo del tratamiento del dolor postquirúrgico pero resulta todavía poco confiable para su uso durante el parto.

e) Analgesia endovenosa controlada por la parturienta

Dadas ciertas circunstancias, no es del todo conveniente recurrir a técnicas peridurales para calmar el dolor durante el trabajo de parto. Su anestesiólogo es la persona que va realizar esta evaluación. La existencia de desórdenes tales como preeclampsia (alta presión durante el embarazo) y sangrado es un ejemplo claro de condiciones en las cuales el riesgo que implica la aplicación de analgésicos por vía peridural podrían exceder los beneficios de alivio que causa. No obstante, existen otros métodos para calmar el dolor. Uno de ellos es la analgesia endovenosa controlada por la paciente (IV PCA).
PCA es una técnica que le permite a la madre administrarse sola el calmante. Se carga una solución analgésica en una jeringa y se adhiere a una bomba especial que a su vez se conecta al goteo endovenoso por medio de tubuladuras. La misma mujer controla la administración de la droga desde la bomba presionando un botón. No bien siente que se aproxima otra contracción, ella presiona el botón y comienza a gotear una pequeña cantidad de medicación calmante. Si bien la paciente puede presionar el botón tantas veces como juzgue necesario, la bomba comenzará con el goteo de medicación luego de que haya pasado un lapso determinado. Esto recibe el nombre de "pausa" (lockout) y dura aproximadamente cinco o más minutos. Esta pausa forzada que hace la máquina asegura que la droga pudo hacer efecto antes de que se administre la siguiente dosis; esto se debe a que existe un lapso de tres a cinco minutos entre el pasaje de la droga hasta el goteo y el comienzo de la sensación de alivio. Este cese en la operación de la máquina protege a la madre de extralimitarse en la cantidad de droga recibida. De cualquier modo, puede administrase otra dosis de medicación presionando el botón de la bomba siempre y cuando siguiera molesta después de la contracción y el período de pausa de la máquina hubiera terminado. Es importante que sea la madre la única persona que active la bomba ya que es ella la única persona que sabe cuánto duelen las contracciones y cuánto alivio necesita. Esto también asegura que no reciba demasiada medicación.
Se requiere asimismo de la administración por parte del anestesiólogo de una dosis inicial de medicación con el fin de que la paciente cuente con un nivel residual de analgésicos antes de que comience a administrar la droga por sus medios. Luego, se la instruye en el funcionamiento de la bomba para que presione el botón cuando lo crea necesario. Tanto la cantidad de droga suministrada como el período de pausa de la bomba puede ajustarse con el correr del el trabajo de parto para lograr satisfacer las necesidades de alivio de la paciente. El trabajo de parto es una situación dinámica y la cantidad de droga requerida cambia con el paso del tiempo. PCA es una técnica flexible y permite la disposición de una terapia individual para cada caso en particular.
A pesar de que los opioides son las drogas analgésicas más frecuentemente administradas para el alivio del dolor, han mostrado tener una efectividad limitada cuando se las administra por vía intramuscular e incluso mucho mujeres informan que les resultaron poco adecuadas. La técnica PCA ofrece mayor efectividad en el alivio del dolor que las inyecciones intramusculares. El dolor se alivia con mayor celeridad y constancia, y la dosis puede ajustarse con facilidad a las necesidades de la madre, que cambian con el correr del trabajo de parto.
Aun cuando se puede contar con la administración de una gran variedad de agentes analgésicos por medio de un dispositivo controlado por la paciente, el fentanilo es la droga más utilizada por las mujeres en trabajo de parto. El fentanilo es un agente opioide sintético que tiene un efecto rápido (a los cinco minutos de la aplicación) y dura alrededor de 45 minutos. Este efecto de relativa duración minimiza la cantidad de droga acumulada tanto en la madre como en el feto.
Es preciso recordar que no se obtiene analgesia completa con el uso de opioides. Esto también se aplica a los opioides administrados por PCA. Dado el caso de que se incremente la dosis, es factible que se agudicen también los efectos colaterales tanto en la madre como en el feto; algunos de ellos son náuseas, vómitos, vaciamiento gástrico retardado, depresión respiratoria y desorientación. La repercusión de los efectos sobre el recién nacido -básicamente depresión respiratoria- depende de la dosis total de opioides administrada y el intervalo entre la aplicación de la dosis y el parto del bebé.
Aun así, el fentanilo administrado por IV PCA de manera correcta puede resultar efectivo al momento de mitigar el dolor de las contracciones; se logra así proporcionarle a la madre cierta comodidad durante el trabajo de parto. Se deben instruir bien claramente a las mujeres que utilicen la técnica PCA. La paciente debe tener en claro que el objetivo real del uso de este método no es la ausencia total de dolor sino que es una forma muy efectiva de aliviar el dolor.
Se puede decir de la PCA lo mismo que de todas las técnicas analgésicas: requiere grandes cuidados por parte del equipo de enfermería. En tanto utilice la técnica de PCA, usted debe esperar que la asistan con oxígeno por medio de una mascarilla y que midan que su condición respiratoria es normal. La efectividad en el alivio del dolor así como la aparición de efectos colaterales serán evaluados por el anestesiólogo y el equipo de enfermería. Los opioides administrados por medio de la técnica PCA pueden traspasar la placenta y causar depresión respiratoria en el infante. Esto no es muy probable. Lo que es más, tal depresión respiratoria se revierte de inmediato con la aplicación de una droga de efecto 'antagónico' llamada "naloxone".

f) Efectividad de las drogas opioides en el alivio del dolor

No es una cuestión sencilla saber el nivel de efectividad de las drogas opioides en el alivio del dolor. Primero, la situación depende obviamente del grado de intensidad del dolor. Por este motivo, los opioides resultan de mayor efectividad al comienzo del trabajo de parto que cuando éste está más avanzado, etapa en la que las contracciones son mucho más fuertes. La mayoría de las madres sienten que consiguen cierto grado de alivio mientras que una minoría de ellas opina que una inyección sola es todo lo que necesitan. Muchas mujeres asimismo se sienten más calmadas y más relajadas. Otro grupo de pacientes muestra desagrado por los efectos secundarios o bien experimenta poco alivio; se presume que esto último se debe a que dolor que experimentan es muy intenso. Un estudio muy extenso llevado a cabo por el Hammersmith Hospital de Londres reveló que solamente el 22% de las mujeres experimentó alivio del dolor con el uso exclusivo de petidina mientras que en el 48% de los casos no se logró 'ningún' grado de alivio.
Las drogas opioides son más confiables en el tratamiento de dolor causados por cirugías, en los que los niveles de dolor son menos intensos y más constantes. Aquellas mujeres que experimentaron un nivel perfectamente satisfactorio de alivio del dolor con drogas opioides en situaciones postquirúrgicas no deberían, entonces, suponer que van a lograr el mismo efecto durante el trabajo de parto.
En segundo lugar, la efectividad de las drogas opioides depende de la dosis administrada. Cuanto mayor sea la dosis, tanto más efectiva será la droga a la hora de calmar el dolor. Pero el uso de estas drogas en grandes cantidades tiene un precio: una gran probabilidad de aparición de efectos secundarios. Hace mucho tiempo, era muy común administrar drogas opioides en grandes cantidades (a menudo combinadas con sedantes). Esto causaba que las mujeres ni siquiera recordaran haber tenido un bebé. De acuerdo con una encuesta que se realizó en 1952, no era para nada inusual que las pacientes recibieran dosis de petidina seis u ocho veces mayor a las que reciben hoy.
En la actualidad, se utilizan dosis de opioides mucho menores durante el parto y no existe ninguna razón lógica que lleve a la utilización rutinaria de sedantes (por ejemplo, los barbituratos). Se ha demostrado que los sedantes aumentan la fatiga y no contribuyen en lo más mínimo al alivio del dolor. Al igual que las drogas opioides cruzan la placenta con facilidad; sin embargo, a diferencia de estas, sus efectos no pueden revertirse. Los sedantes persisten en el cuerpo por mucho más tiempo que las drogas opioides. También se sostiene que reducen el tono muscular del bebé durante un cierto lapso después del parto al tiempo que interfieren con la regulación normal de la temperatura corporal. Si bien es cierto que estas desventajas existen, muchos centros de salud siguen administrando sedantes junto con drogas opioides durante el trabajo de parto. Esta mezcla no causa grandes beneficios además de reducir las náuseas; incluso de ser este el caso, existen otras drogas más apropiadas. Los sedantes pueden ser en parte responsables de la fama que tienen las drogas opioides, en algunos lugares, de causar confusión mental en la madre y poca capacidad de adaptación en el bebé. Se recomienda al lector de este material que averigüe si es de práctica habitual del médico administrar sedantes junto con los opioides durante el trabajo de parto. En cualquier caso, siempre puede pedir que se omita el uso de los sedantes.
Por último, la efectividad en el uso de drogas opioides depende también del lugar y la manera en que se administran. Por ejemplo, la cantidad de droga que se requiere para causar el efecto deseado es mucho menor si se la aplica cerca del lugar de acción (la médula espinal) que si se la administra en un lugar desde el cual deba ser 'transportada' por la circulación de la sangre. Las cantidades requeridas para una aplicación intramuscular generalmente duplica aquélla necesaria para la administración en el cordón espinal. Desafortunadamente, la mayoría de los estudios realizados han demostrado que, en sí mismos, los opioides de aplicación espinal no son del todo efectivos durante el trabajo de parto. En caso de que se los combinara con algún anestésico local, sí pueden causar una efectiva sensación de alivio.

g) Efectos colaterales del uso de drogas opioides

Prácticamente todas las drogas tienen efectos colaterales; es decir, causan efectos distintos de los esperados. No debe confundirse un efecto secundario con una complicación: los efectos secundarios están bien definidos y son predecibles. Algunos de ellos son comunes y triviales; otros, no obstante, pueden incluso llegar a poner en peligro la vida de la paciente. En el caso de las drogas opioides, estos efectos adversos están relacionados con la dosis que se administre o, mejor dicho, con la concentración de opioides en la circulación sanguínea. Los lectores de este material que hayan recibido drogas opioides descubrirán que muchos de estos efectos secundarios les resultan familiares. Pueden predecirse a partir de la acción de las drogas opioides en sus receptores.
Por lo general, las drogas opioides suelen causar constipación, náuseas y vómitos. La sensación de náuseas es igualmente común durante trabajo de parto independientemente del uso de este tipo de drogas. Algunos individuos son más susceptibles de sentir náuseas que otros, especialmente después de una cirugía. Durante el trabajo de parto, algunas mujeres se sienten mejor una vez que "las eliminaron". Si persisten como una molestia, las náuseas usualmente responden a una droga de acción antiemética por vía intramuscular o endovenosa.
Por bien que sepamos que las drogas opioides no pertenecen a la categoría de sedantes, es común que la paciente sienta cierto grado de sopor. Este efecto puede ser muy bienvenido si le permite a la paciente descansar un rato o dormir un poco. Las primeras etapas del trabajo de parto -antes de las contracciones se definan como tales- son tan molestas que pueden mantenerla despierta durante toda la noche. Esto quiere decir que usted comienza su próximo día en trabajo de parto sin haber dormido nada. También significa que deberá enfrentar un día largo y arduo casi exhausta. Esta sensación de sopor puede servirle para dormitar un rato antes de que el día realmente duro comience.
No obstante, una vez que comienza el franco trabajo de parto no todas las mujeres encuentran placenteros los efectos sedantes de las drogas opioides. Algunas se sienten "aturdidas" (como después de haber tomado demasiados gin-tonics) mientras que otras se sienten mareadas y desorientadas. Por desgracia, no es posible decir con antelación si una persona va a vivir los efectos sedantes de las drogas opioides como una experiencia placentera o bien, por el contrario, desagradable.
Todas las potentes drogas opioides utilizadas con el fin de causar al paciente alivio del dolor que experimenta pueden causar dependencia o adicción. Por supuesto, durante generaciones la sociedad ha visto en la adicción un problema serio. Es por esto que las drogas adictivas tienen un fuerte control regulatorio: para su utilización con fines terapéuticos exclusivamente. El marco regulatorio que encierra este tipo de cuestiones es distinto en cada país y no es de nuestra incumbencia a los fines de este trabajo. Lo que es importante destacar aquí es que no existe ningún tipo de riesgo de posible adicción después de recibir una droga opioide durante el trabajo de parto o después de una cesárea. La drogadependencia se desarrolla en aquellas personas tontas que consumen opioides con "fines recreativos", no cuando se utilizan para aliviar los dolores agudos que sufren las mujeres en trabajo de parto.
Los opioides deprimen la respiración. Esto significa que disminuyen la cantidad de aire que se respira por minuto. Si bien esto es cierto, es menester explicarlo en términos apropiados. Después de todo, la respiración también se deprime durante la situación normal de sueño y a nadie se le ocurriría sugerir que debemos permanecer despiertos todo el tiempo. El hecho es que con las dosis de opioides que se administran en la actualidad la depresión respiratoria es solamente susceptible de detección por medio de pruebas muy sensibles. Asimismo, las mujeres en trabajo de parto tienen la respiración acelerada. El dolor es un estímulo que dispara la aceleración de respiración y esto último excede cualquier efecto depresor que pudiera causar el opioide. No hay ningún peligro, entonces, de que un opioide administrado por vía endovenosa o intramuscular cause efectos serios en la respiración.
No obstante, cuando se administran opioides en la médula espinal, sus efectos en la respiración pueden ser más pronunciados. Es por esto posible que ocurran episodios de depresión respiratoria seria incluso varias horas después de la aplicación, como es el caso de la morfina. Esta es otra razón por las cuales los opioides de administración espinal no gozan de gran popularidad. Los opioides administrados en la zona peridural, no obstante, aparecen como opciones más seguras.
Las drogas opioides causan la constricción de la pupila, pero esto no resulta perjudicial para la paciente y es apenas perceptible. En teoría, estas drogas también afectan el ritmo cardíaco, el tono muscular y el nivel de la temperatura del cuerpo pero son, a la vez, imperceptibles. Se tiene conocimiento de un efecto secundario casi exclusivo de la aplicación de este tipo de drogas en la región peridural: prurito o picazón. No se sabe con exactitud el motivo de la aparición del prurito pero es, sin lugar a dudas, una gran molestia. Esto parecería ser un problema causado por algunos opioides (especialmente la morfina) más que otros. Es de muy rara aparición, por ejemplo, en el caso de la administración de petidina.
Contrario con lo supuesto por la mayoría de la gente, los opioides no tienen gran repercusión a nivel cardíaco y circulatorio. De hecho, se utilizan en cantidades mayores a aquellas administradas durante el trabajo de parto para anestesiar a pacientes en cirugías cardíacas porque estabilizan la función cardíaca.

Para terminar, muchas personas creen ser "alérgicas" a todo tipo de drogas, incluidos los opioides. Una serie de preguntas simples revela con frecuencia que ellos experimentan uno o más de los efectos descriptos hasta ahora. Si este fuera el caso, entonces, no son alérgicos a los opioides. La alergia no es un efecto colateral. Es una clase especial de reacción por la cual el sistema inmunológico responde de manera exagerada a una sustancia que le resulta extraña. La alergia se revela con síntomas, tales como: erupciones en la piel, hinchazón en la cara o episodios de asma, y el diagnóstico se confirma únicamente con tests en la piel o análisis de sangre. Es extremadamente raro que un individuo sea realmente "alérgico" a los opioides.
Lo que hace atractivo al tratamiento con drogas opioides es que sus efectos se revierten con facilidad mediante el uso de opioides antagonistas (por ejemplo, el naxolone). Este droga actúa como removedor del opioide del receptor opiáceo, y termina de este modo con los efectos adversos que pudiera estar causando. El naxolone se ha utilizado en el ambiente obstétrico durante décadas. Sin embargo, por algún motivo, los autores más populares (e incluso los instructores prenatales) nunca hacen mención de esta droga. Tal vez esta extraordinaria omisión (especialmente por parte de personas que deberían saber más) explica la razón por la cual tantas mujeres se alarman ante la administración de una droga opioide durante el trabajo de parto. Desde le punto de vista de la seguridad de esta droga, no hay necesidad de que nadie se alarme debido a que los efectos secundarios que pudiera ocasionar se revierten con facilidad y rapidez.

h) Efectos del uso de opioides en el bebé

Antes de discutir los efectos que estas drogas opioides puedan causarle al bebé, resulta menester excluir algunos hechos que no son causados por ellas:

1. No causan defectos o anormalidades congénitos;
2. No interfiere con las contracciones uterinas o el progreso del trabajo de parto;
3. No tiene efectos nocivos en la circulación del bebé durante el trabajo de parto (aunque pueden provocar variaciones en el ritmo cardíaco normal, se desconoce el grado de importancia de esto)

Según se dijo anteriormente en este mismo capítulo, todos los opioides atraviesan la placenta con suma facilidad y entran así en el sistema circulatorio del bebé. Muchos opioides se concentran en la sangre del bebé en alrededor de un 70% de lo que se concentra en la madre. Una vez que entran el torrente sanguíneo del feto, las drogas opioides pasan libremente de órgano en órgano hasta que llegan al hígado y los riñones y finalmente se elimina. Este proceso no difiere en nada de lo que ocurre en un ser humano adulto. Naturalmente, una porción de los opioides también puede interactuar libremente con los receptores opiáceos del bebé. Las preguntas son entonces: ¿qué efectos podrían provocar los opioides en el cuerpo del bebé? y ¿cuál es su importancia? Vale la pena recordar algunas de las actividades que se median a través de los receptores opiáceos.
Es bastante probable (aunque no es un hecho probado) que los opioides sí reduzcan la respuesta del recién nacido (o del feto a los fines de esta exposición) al dolor. Naturalmente, desconocemos qué tipo de dolor experimenta el bebé al nacer de manera que no podemos aseverar si el estado de analgesia es nocivo o beneficioso. Existe, no obstante, una instancia en la que los opioides sí han demostrado ser efectivos: en el infante muy prematuro que requiere de asistencia ventilatoria. En este caso, es necesario colocar un tubo en la tráquea de manera que un ventilador pueda inflar los pulmones. Este es un proceso estimulante y causa un incremento en la presión sanguínea; se cree que en algunos casos es causa de hemorragia intracraneal. Las drogas opioides reducen esta respuesta de la presión sanguínea a la intubación y muchos neonatólogos prefieren realizar estas prácticas con los bebés bien sedados.
Como ya se expuso con anterioridad, las drogas opioides deprimen la respiración y ciertamente podrían producir depresión respiratoria en el recién nacido. Algunos autores, empero, groseramente exageran la importancia de este efecto secundario diciendo que estas drogas son las responsables de que el bebé nazca "chato" o no llore de inmediato. Ambas afirmaciones son distorsiones groseras de la verdad.
La verdad es que las drogas opioides -especialmente si se las administra en las dosis utilizadas en la actualidad- son rara vez responsables de causar depresión respiratoria grave. Una razón más común, y potencialmente más seria, de que el bebé tarde en respirar luego del nacimiento es la asfixia. Esto es una reducción del caudal de sangre fresca que llega al bebé antes de su nacimiento debido a causas tales como: compresión del cordón o el cordón enroscado alrededor del cuello. El bebé puede asfixiarse en cualquier momento durante el trabajo de parto y esto es independiente si la madre recibió alguna droga o no. En la actualidad, la asfixia fetal es la causa más común de intervención obstétrica ya sea se decida hacer una cesárea o un parto instrumental. Un bebé en estado de asfixia nace, y luego se lo resucita y se le administra oxígeno. El hecho de que el bebé manifieste una depresión en la respiración al nacer es consecuencia de falta de oxígeno antes del parto y no de la administración de drogas.
De acuerdo con lo que se explicó anteriormente respecto de los efectos secundarios, un cuadro de depresión respiratoria puede revertirse con facilidad. Llegado el caso de que se dude de si un bebé no despierta porque está "bajo los efectos" de una droga opioide, una inyección de un opioide antagonista (naxolone) echará luz sobre la cuestión rápidamente. Si los opioides son responsables de este sopor del bebé, entonces despertará; si, por el contrario no lo son, el bebé no despertará. El naxolone se puede administrar en el cordón umbilical o en un músculo en cualquier momento después del parto. Es no solamente falaz sino también irresponsable promover la idea de que las drogas opioides representan de alguna manera una amenaza para la supervivencia del ser humano. Si este fuera el caso, estas drogas hubieran sido condenadas o suspendidas hace mucho tiempo. Es pertinente asimismo recordar que la presencia de una droga (o para el caso cualquier sustancia química) en el cuerpo no necesariamente significa que le causará deterioros. En todo caso, si usted tomara café o jerez antes de entrar en trabajo de parto, se detectará la presencia de cafeína o alcohol en la sangre de su bebé hasta muchas horas después del parto.
Los lectores de este material deben pues estar seguros de la seguridad general en la administración de drogas opioides. Todavía queda una pregunta por hacerse y es si los opioides pueden causar efectos más sutiles y duraderos en el desarrollo intelectual y de conducta del recién nacido. Esto es un tema difícil y controvertido. Sin embargo, algunas de las objeciones que se han hecho al uso de opioides parecerían carecer de sustento cierto.
En primer lugar, se ha dicho que las drogas opioides interfieren en el establecimiento del lazo del recién nacido con su madre y en la lactancia de éste durante sus primeros días de vida. Si fuera esto cierto, uno esperaría que un recién nacido de una madre que recibió opioides durante el trabajo de parto aumentara menos de peso que uno cuya madre no las recibió. Esto no fue nunca probado. Por desgracia, la mayoría de los estudios realizados no tomaron en cuenta todas las variables que podrían afectar los patrones de alimentación temprana. Por otro lado, la producción de leche materna es baja durante las primeras 48 horas y los bebés indefectiblemente pierden peso. Por esta razón, aún si hubiera algún efecto de los opioides administrados a la madre en la succión del bebé durante los primeros días de vida, no parecería tener demasiada importancia.

En segundo término, las drogas opioides pueden tal vez causar algún efecto en el desarrollo neurológico de la conducta del recién nacido. Una vez más cabe aclarar que la importancia que se les atribuye a estos hallazgos es equívoca. Se han desarrollado algunos tests nuevos destinados a intentar medir los efectos que las drogas suministradas a la madre durante el trabajo de parto pueden tener en el bebé. Estos exámenes son demasiado complicados para discutirlos aquí pero incluyen la evaluación del tono muscular, el estado de alerta, la habilidad para ignorar estímulos triviales (el ruido de un timbre) y la capacidad de responder a estímulos importantes como la succión. Desafortunadamente, estos tests no son exclusivos de estas reacciones y sus resultados se ven afectados por otros factores además de las drogas.
Otros de los defectos que tienen los estudios que han intentado demostrar los efectos adversos que estas drogas pueden tener en el recién nacido pueden resumirse así:

1. Las muestras fueron demasiado pequeñas para realizar generalizaciones acerca de la población en su conjunto.
2. Se han administrados otras drogas (sedantes incluidos).
3. No se han medido las concentraciones de droga al momento del nacimiento.
4. No ha habido grupo de control (un grupo que no haya recibido medicación alguna) durante estos estudios.
5. No siempre se han tomado las medidas necesarias para excluir el prejuicio del observador (el investigador estaba en conocimiento de qué drogas se habían administrado antes de realizar al estudio).

Una de las series de estudios más fiables y detallados referentes a la influencia que la petidina puede tener sobre el recién nacido proviene del St. Mary´s Hospital Medical School (hospital escuela) de Londres. En estos estudios, un grupo de niños cuyas madres habían recibido petidina durante el trabajo de parto fue comparado con el grupo de control cuyas madres no habían recibido ningún analgésico. Se descubrió que no había ninguna diferencia entre las conductas neurológicas de los dos grupos. Las mediciones se realizaron en cuatro períodos durante las primeras seis semanas de vida de los bebés. En otras palabras, se puede decir que la petidina no tuvo ningún efecto detectable en el desarrollo neurológico y de conducta de los recién nacidos. Se comprobó, no obstante, la existencia de cierta depresión en la función bajo dosis de petidina más altas. Ya que no se verificó ninguna diferencia sustancial entre los dos grupos, se puede afirmar que aquellos bebés que fueron expuestos a dosis pequeñas de petidina deben de haber evolucionado mejor que aquéllos que no fueron expuestos a ninguna droga. Esto alienta la posibilidad de que cualquier efecto adverso menor de la petidina en el recién nacido funcionó como disparador de un efecto positivo en la interacción con su madre. Al reducir el estrés emocional de la madre, la petidina podría de hecho haber beneficiado al bebé.
Al menos dos estudios de importancia han arrojado que no existen efectos a largo plazo de analgésicos de ninguna clase en el desarrollo neurológico o los logros escolares de los niños hasta la edad de cinco años. No hay, pues, sustento científico alguno que avale la creencia de que las drogas analgésicas administradas durante el trabajo de parto tengan efectos adversos en el bienestar del niño.