La analgesia peridural ofrece varios beneficios de importancia. Proporcionan efectivo alivio del dolor sin causar sedación o confusión mental. Es también de fácil utilización si fuera necesario recurrir a un parto instrumental o una cesárea. Por otro lado, existen complicaciones o condiciones propias del embarazo en las que se recomienda la administración peridural por razones médicas.

Las inyecciones peridurales actúan depositando drogas anestésicas locales en el recorrido de entrada y salida de los nervios de la médula espinal. Esto ocurre en una región que está por fuera del cordón espinal llamada "espacio peridural". Los anestésicos locales actúan como interruptores temporarios de la transferencia de información (el dolor, por ejemplo) por estos nervios. Las drogas anestésicas locales causan este efecto si se las inyecta en los nervios.

Si, por el contrario, se las administra debajo de la piel simplemente causan que una zona pierda sensibilidad. Esta zona dormida es una porción de la piel cuya sensación depende de la actividad de los nervios pequeños que se encuentran cerca del área de inyección de los anestésicos. Un bloqueo nervioso como el que ocurre en una consulta odontológica simplemente significa que la droga anestésica local se depositó en un nervio grande. El resultado es una zona dormida de mayor extensión. Los nervios que entran en la médula dorsal y salen de ella pasan por el espacio peridural. Dichos nervios son responsables de la transmisión de información de tacto, temperatura y dolor a la médula espinal y luego al cerebro.

Los anestésicos locales depositados en el espacio peridural suben y bajan y pueden cubrir muchos nervios grandes hasta las piernas, la pelvis y el abdomen.

El grado de bloqueo que sufren depende de la dosis administrada. La diseminación de una dosis de anestésico local inyectada a través de un catéter ubicado dentro del espacio peridural se grafica en la ilustración que está en esta página.
Note que los efectos principales de la droga se manifiestan en la región donde emergen los nervios espinales. Esto se contrasta con el área de acción de los opiáceos de administración peridural.

Existe una posibilidad de que el anestésico local afecte los nervios del pecho que controlan la respiración y el ritmo cardíaco. Esto podría ocurrir si se administrara una dosis demasiado alta o bien si la aguja peridural se colocara por error en el saco espinal (que requiere una dosis mucho menor). Las administraciones peridurales pueden llegar a causar efectos graves que ponen en peligro la vida de la paciente y es por esto que las realizan los anestesiólogos especializados. Por este motivo han probado ser muy seguras.

El espacio peridural
El espacio peridural es una región que se encuentra inmediatamente fuera de un saco protector que contiene al cordón espinal. Este cordón espinal termina al mismo nivel que el extremo del hueso del tórax. Debajo de este nivel, los nervios espinales que llegan hasta el abdomen inferior y las piernas descienden un trecho dentro de este saco antes de abandonarlo. El fluido existente dentro del saco les permite moverse antes la presencia de una aguja que penetra en el saco ya sea de manera deliberada o por error. Las paredes del saco se conforman de una membrana gruesa llamada "duramadre".

Como ya se mencionó con anterioridad, los anestesiólogos realizan aplicaciones peridurales aunque algunos obstetras y médicos clínicos tiene también experiencia en este técnica.
Para administrar una droga por vía peridural es menester que la paciente curve su espalda hacia delante lo más que puede para facilitar así que el espacio existente entre las vértebras se expanda. Algunos anestesiólogos prefieren que la paciente se acueste de costado con las piernas los más enroscadas posible de bajo del abdomen. Otros, en cambio, prefieren que se siente en el borde de la cama, se incline sobre una almohada y coloque las piernas sobre un banco.

Después de limpiar la piel con una solución antiséptica, el anestesiólogo inyecta un poco de anestésico en la espalda. La sensación de pinchazo dura solo unos segundos. Luego, se introduce suavemente una aguja peridural hasta que dar con el espacio peridural. Paso seguido, por lo general, se inserta un catéter peridural a través de la aguja y después ésta última se retira. Algunas veces el catéter toca un nervio y causa un breve shock o "puntada" que pasa por la pierna. Esto es completamente inocuo y se va en un segundo.

Una vez que el catéter peridural se adhiere a la piel con cinta adhesiva y se administra la primera dosis, se le pide que se recueste de costado hasta que el anestésico haga efecto. En principio, se controla la presión arterial varias veces debido a que, por lo usual, baja luego de que se aplica un anestésico peridural. De ser necesario, se aumenta la infusión endovenosa para que usted reciba una "carga de fluido". El anestesiólogo permanece con usted hasta se sienta cómoday se asegure de que está todo en perfecto orden.
Usted podrá así recibir medicamentos anestésicos adicionales según sea necesario sin tener que usar otra aguja. El medicamento cubre los nervios y "bloquea" el dolor, lo cual produce la analgesia peridural.

Para ser realistas, usted debería esperar sentir algún alivio al dolor a la media hora o más de haber pedido la peridural. Tenga en cuenta el tiempo que tarda el anestesiólogo hasta usted si está en el mismo centro (10 minutos) o en llegar a él si no lo está (20 minutos); el tiempo para discutir la historia clínica y la administración de la peridural con usted y contestar sus preguntas (10 minutos); el tiempo para limpiar la zona y administrar la peridural si no hubiera impedimentos (10 minutos) y el tiempo que tarda el anestésico para hacer efecto (10 minutos). El anestesiólogo puede tomar más tiempo para insertar la inyección peridural si usted es baja u obesa, si espera mellizos, si se le han administrado peridurales previamente, si el tiempo entre contracciones es muy breve, o bien las espinas óseas son muy prominentes, se lastima un vaso. Si el dolor durante el trabajo de parto no es demasiado fuerte, es mejor no apresurar la administración de una peridural.

Una vez que se administra la primera dosis, la cantidad de aplicaciones posteriores varía según el caso. Mientras que algunas mujeres dan a luz sin necesitar dosis adicionales de analgésicos, la gran mayoría de ellas opinan que la primera dosis deja de hacer efecto después de pasada una hora o más. Se administran pues dosis posteriores sin necesidad de pasar por el procedimiento de la inserción de la aguja otra vez. El anestesiólogo está encargado de administrar estas dosis. Algunos centros instrumentan una alternativa: adhieren el catéter peridural a una jeringa tipo bomba que envía drogas continuamente del mismo modo en que lo hace la bomba endovenosa. Este procedimiento recibe el nombre de "infusión peridural continua". En la actualidad incluso existen bombas que le permiten a la paciente administrarse más dosis cuando lo cree necesario. Estas bombas son similares a las que se utilizan para la analgesia endovenosa controlada por la paciente y la técnica se llama "analgesia peridural controlada por la paciente".

e) ¿Qué grado de efectividad tiene un bloqueo peridural?

No hay ninguna duda de que una peridural es la manera más efectiva y confiable de aliviar el dolor ocasionado por el parto. Esto ha sido confirmado por muchas encuestas en las que entrevistaron a cientos de miles de pacientes de distintos centros médicos de todo el mundo. Una inyección peridural es particularmente efectiva a la hora de aliviar el dolor de espalda y aquel causado por las contracciones así como lo es tanto para aliviar el dolor de recto y del orificio de la vagina. Por este motivo, las peridurales resultan de gran ayuda en cuanto al alivio del dolor experimentado en el momento real del parto.

Un registro de más de cuatro mil mujeres revela que el 85% de ellas resultaron completamente satisfechas con la analgesia peridural y otro 10% no se manifestaron demasiado efusivas al respecto. El 5% de las pacientes se mostraron desilusionadas o insatisfechas en este sentido. En un sinfín de estos casos, el motivo del desventurado resultado se debió a un tiempo de administración poco afortunado y no al fracaso de la técnica en sí misma. Algunas mujeres, por ejemplo, dieron a luz en seguida de recibir a peridural (en los siguientes veinte minutos), con lo cual no tuvo el tiempo necesario para hacer efecto.

En el pasado, se lograba un nivel de alivio del dolor sumamente efectivo por medio de la administración de altas dosis de anestésicos locales. Los resultados eran indefectiblemente dramáticos debido a que la paciente solía decir: "No siento más dolor. En realidad, no siento nada". Les ha tomado un tiempo largo a los médicos darse cuenta de que los efectos colaterales también tienen que ver con la dosis administrada y que las peridurales en altas dosis son poco populares e innecesarias a la vez. Se puede lograr un nivel de alivio de dolor satisfactorio si se administran dosis mucho menores. Después de todo, la mayoría de las mujeres buscan que las contracciones sean más tolerables y más fáciles de manejar, no quieren que la sensación de dolor desaparezca por completo. Eso se demuestra fácilmente pidiéndole a la paciente que mida la intensidad de dolor que siente en el pico de una contracción y preguntándole si fue tolerable o no. La mayoría de las mujeres opinan que una dosis baja de un cocktail peridural es perfectamente adecuado para aliviar el dolor de las contracciones.
Con una técnica adecuada, llamada "walking epidural", la parturienta tiene que estar en condiciones de deambular y con un nivel satisfactorio de analgesia.

Cada madre puede responder en forma diferente a los medicamentos peridurales. Algunas podrán tener un período breve de contracciones uterinas disminuídas. Muchas otras, sin embargo, son agradablemente sorprendidas al presentarse las contracciones más cómodas y relajadas y un trabajo de parto que progresa más rápidamente.

En los últimos años, las drogas opioides administradas por vía peridural se han utilizado en algunos centros de salud en lugar de anestésicos locales. Esos opioides se comportan de manera bastante diferente de estos anestésicos y no interrumpen o "bloquean" la transmisión nerviosa. En este sentido, no causan debilidad muscular ni interfieren con otra sensación que no sea la de dolor. Desgraciadamente, mientras que las drogas opioides peridurales son efectivas para aliviar el dolor postoperatorio, la mayoría de los estudios realizados comprobaron que son inadecuados en sí mismos durante el trabajo de parto. Al combinarse con anestésicos locales, no obstante, resultan mucho más confiables. Además, la inclusión de un opioide permite administrar dosis menores de anestésicos locales. En consecuencia, la incidencia y la gravedad de los efectos secundarios causados por dichos anestésicos se reducen también. Por todos estos motivos, la combinación opioide/anestésico de administración peridural local en bajas dosis es cada vez más común.

Esta técnica es similar a la IV PCA. La madre se autoadministra pequeños bolos de una mezcla de opioides y anestésicos locales por vía peridural.
La PCEA se comenzó a usar porque se perfilaba como poseedora de ventajas potenciales sobre los métodos de infusión continua o la administración en bolo. Estas ventajas prevén la autonomía de la paciente para determinar el nivel de analgesia que necesita, un nivel sensorial titulado con más facilidad y con una mínima dosis de drogas, analgesia óptima con efectos colaterales mínimos, gran satisfacción de la paciente y una menor demanda de tiempo del profesional. En realidad, ha resultado difícil probar a ciencia cierta que un método sea superior a otro. No obstante, la PCEA se ha convertido en el método estándar para lograr el alivio del dolor por vía peridural en muchos centros de salud.

Uso clínico
Se debe establecer un bloqueo peridural satisfactorio antes de instaurar el régimen de administración PCEA. Se conecta el catéter peridural a una jeringa que contiene una mezcla diluida de anestésicos locales y opioides, que se carga en una bomba especial. El envío de la droga desde la bomba es controlado por la madre por medio de un botón. Cuando comienza a sentir el dolor causado por las contracciones, ella presiona el botón y se envía una pequeña cantidad de medicación analgésica a través del catéter ubicado en la zona peridural. La madre puede presionar el botón con la frecuencia que lo necesite pero la bomba enviará la dosis de droga solamente después de que pase cierto lapso determinado de tiempo. Este período recibe el nombre de período de "pausa" (lockout) y dura alrededor de 10 a 15 minutos. Este período de pausa asegura que pasó suficiente tiempo como para que la droga hiciera efecto antes de enviar otra dosis ya que existe un lapso de 5 a 10 minutos desde la administración de la droga desde el catéter hasta que comienza a hacer efecto. El período de pausa protege a la madre de administrarse demasiada droga. Si todavía se siente molesta por la contracción después de que pasó el período de pausa, puede acceder a otra dosis de medicación presionando el botón de la bomba. Es de suma importancia que sólo la madre maneje la bomba ya que solamente ella sabe cuánto le duelen las contracciones y cuánto analgésico necesita. Esto también asegura que no recibe demasiada droga.
Si el nivel de analgesia no es el adecuado, la dosis en bolo y el período de pausa pueden ajustarse y/o se puede administrar más anestesia local. Algunas veces esto se complementa con una infusión continua. El nivel de malestar de la madre y su grado de bloqueo sensorial y motor deben evaluarse de manera continua particularmente porque la naturaleza, el sitio y la intensidad del dolor durante el trabajo de parto varían.
La PCEA es una alternativa útil y segura para proporcionar analgesia durante el trabajo de parto en tanto y en cuanto las dosis en bolo de anestésicos locales diluidos sean pequeñas, el período de pausa de la bomba y las dosis máximas por hora son los apropiados y la madre recibe evaluaciones frecuentes por parte del anestesiólogo.

j) Técnica combinada intratecal - peridural

Se puede lograr aliviar el dolor de una mujer en trabajo de parto utilizando una combinación de drogas administradas por vía espinal y por vía peridural.

Antecedentes y fundamentos para su uso:
Los opioides intratecales (opioides administrados a través de la ruta espinal) actúan sobre los receptores opiáceos presentes en la médula espinal y alteran la transmisión de los estímulos de dolor y en definitiva modifican la percepción del dolor.
Los opioides intratecales pueden proporcionar gran alivio del dolor durante el trabajo de parto sin que esto afecte la firmeza muscular y la presión sanguínea. Estos últimos son efectos colaterales que se producen con el uso de anestésicos locales administrados por vía peridural como consecuencia de una acción poco específica del anestésico local en altas concentraciones sobre estos nervios. Los opioides espinales son muy efectivos en el alivio de del dolor en el comienzo de la primera etapa del trabajo de parto. Sin embargo, estos opiodes intratecales por sí solos no tienen el mismo efecto a la hora de calmar los dolores fuertes y localizados característicos de la última parte de la primera etapa y la segunda etapa del trabajo de parto.
La analgesia peridural cuenta con la desventaja de que los efectos del anestésico local puede demorarse hasta 10 minutos después de que el catéter está en posición. Este proceso puede durar un poco más si se utilizan concentraciones muy diluidas para evitar la debilitación muscular. Este tiempo no es en realidad excesivo en sí mismo. De cualquier modo, si los sumamos a los demás factores que pueden afectar el tiempo que puede tardar una peridural en hacer efecto, puede pasar hasta una hora desde el momento en que la paciente pidió la peridural hasta que se siente notablemente más aliviada. Debido a que muchas mujeres prueban otros métodos de alivio del dolor antes de pedir una peridural y para el momento en que la requieren ya sienten dolores intensos, este retraso puede ocurrir en el peor momento. Por otro lado, una vez que se alcanzó el estado de analgesia, es posible prolongarlo indefinidamente. Los opioides intratecales suministran alivio del dolor de manera casi inmediata. Siendo que se inyectan de una sola vez, tienen un período de acción determinado y muchas mujeres requieren algún complemento analgésico antes del parto. Para sobrepasar estas limitaciones, algunos anestesiólogos especializados en obstetricia combinan las técnicas de inyección de opioides en la zona espinal y de analgesia peridural. La primera asegura el comienzo inmediato de un estado de analgesia intensa mientras que la segunda permite mantenerlo durante períodos prolongados, además de proporcionar más flexibilidad para responder a las circunstancias cambiantes del trabajo de parto y del parto mismo.
Se administra una dosis inicial de opioide (fentanilo o sufentanilo) a través de la ruta espinal a veces combinado con una dosis pequeña de algún anestésico local (bupivacaína). A pesar de que es cierto que el alivio del dolor que se obtiene de esta manera tiene una duración determinada (aproximadamente de1 a 2 horas), se coloca en el mismo momento un catéter peridural que se puede utilizar más tarde para administrar pequeñas dosis intermitentes de bupivacaína con fentanilo por vía peridural cuando el efecto de la analgesia inicial se disipa. Esta técnica produce un grado de analgesia rápido y confiable y preserva la capacidad motora, lo cual hace que la mayoría de las mujeres puedan incluso caminar. Para muchas de las madres estas son ventajas fundamentales.

Probablemente resulte razonable presumir que al momento de considerar la analgesia peridural toda mujer tenga dos preguntas básicas para hacer:

• ¿Qué beneficio puede representarme?
• ¿Qué riesgo puede presentar para mí y para mi bebé?

Todo anestesiólogo realiza este tipo de análisis "riesgo - beneficio" para toda mujer en trabajo de parto que requiere la aplicación de un analgésico por vía peridural. Existen pocos procedimientos en medicina que no implican una larga lista de problemas potenciales relacionados. Según ciertas investigaciones, algunas de estas complicaciones son más factibles de ocurrir mientras que otras ocurrirán muy rara vez. Si el procedimiento no representara ningún beneficio, entonces no habría justificativo para llevarlo a cabo. Si, por el contrario, los beneficios exceden los riesgos, el procedimiento está justificado con menos dubitación. Recurrir a una anestesia general para llevar adelante una cirugía es un buen ejemplo de esto. Siendo las circunstancias diferentes, la balanza de la decisión se inclinará en una u otra dirección.

Resulta imperioso que se mantengan los estándares de seguridad en un nivel que asegure que las complicaciones graves que derivan del cuidado médico se reduzcan a su mínima expresión. Australia tiene el récord mundial de seguridad en anestesia. La tasa global de mortalidad por anestesia es de 1/20.000. Los analgésicos administrados por vía peridural traen consigo la característica de ser la causa potencial de muchas complicaciones. Algunas de ellas son relativamente comunes pero no revisten gravedad. Otras, por su parte, son extremadamente raras y graves. Algunas de estas complicaciones graves son parálisis permanente, detención cardíaca y muerte. Estos contratiempos ocurren en un rango de entre 1/20.000 a 1/1.000.000 en pacientes en trabajo de parto. La analgesia peridural ha sido una práctica de rutina durante cuarenta años. En hospitales con unidades de obstetricia densamente pobladas es común que el 50% de las mujeres reciban este tratamiento para lograr el estado de analgesia durante el trabajo de parto y el 90% de ellas para una cesárea. Es una práctica que demostró ser muy segura. Esto se debe en gran medida al alto estándar de capacitación de los anestesiólogos que la realizan. Los anestesiólogos son médicos especializados.
Los problemas que presentan las peridurales pueden dividirse en (1) dificultades técnicas al insertar la jeringa peridural y al pretender hacerla funcionar bien, (2) problemas relacionados la dosis de anestésicos locales administrados y (3) otras complicaciones.

Problemas técnicos
Dolor de cabeza - dolor de cabeza derivado de una punción intradural.
Aproximadamente el 1% de las mujeres experimentará un dolor de cabeza de moderadamente intenso a muy intenso después de la administración de analgésicos intratecales o por punción accidental de la duramadre.
El espacio peridural está relativamente vacío y, por lo tanto, la distancia diametral es muy pequeña. Si se inserta demasiado la aguja peridural puede perforar la membrana (la duramadre) que forma el saco espinal. Recuerde que al nivel al que se administra una peridural, el saco espinal contiene los nervios espinales que viajan hasta la pelvis y las piernas por el sacro y el líquido cefalorraquídeo (CSF). De existir una perforación en la duramadre, el fluido podría gotear dentro del espacio peridural. Esta pérdida de líquido podría causar dolor de cabeza con "baja presión". A pesar de que el CSF se genera en forma continua - hay alrededor de 150ml de CSF y se fabrican 600ml por día, con lo cual se absorbe continuamente -, con un orificio en la duramadre, la pérdida sería mayor de lo usual y la presión en el cerebro y la médula dorsal sería menor. Es esta baja presión la que ocasiona el dolor de cabeza derivado de una punción de la duramadre. Esto también explica el hecho de que el dolor de cabeza se sobrelleva mejor si la paciente está recostada ya que existe menos fluido que salga del cerebro y estimule las estructuras sensibles del dolor.
El dolor de cabeza se manifiesta de manera más frecuente en la parte anterior y posterior de la cabeza y el cuello y se vuelve más intolerable si la paciente está sentada o parada. Generalmente se desarrolla en dentro de las 18 horas posteriores a la administración peridural y dura 4 ó 5 días. No es muy frecuente pero puede durar más tiempo. Que el dolor se termine indica que el cuerpo ha sellado el orificio en la duramadre y que el CSF volvió a su curso normal. La gravedad varía. Un dolor de cabeza derivado de la punción de la duramadre puede ser leve e irse solo. No es muy común pero puede ocurrir que éste sea tan intenso que imposibilite a la madre para alimentar y cuidar a su bebé.
En sí misma, una punción accidental de la duramadre no se considera una complicación grave. De hecho, es un acto deliberado en la técnica de administración de anestésicos espinales o de la combinación espinal - peridural. El espesor de las agujas utilizadas para anestésicos espinales es mucho menor que el de las usadas para las peridurales, lo cual provoca una punción mucho menor y un dolor de cabeza es poco intenso en términos generales.
Los dolores de cabeza causados por punciones de la duramadre tienen tratamiento. Las cosas que pueden ayudar a aliviar el dolor de cabeza son el reposo, la ingesta de bastante líquido, cafeína y analgésicos comunes como el paracetamol. Si todo esto fracasa, entonces el tratamiento más efectivo es un "parche de sangre". Este es un procedimiento simple que implica la administración de otra peridural pero esta vez que contenga su propia sangre y se inyecte por la aguja para "emparchar" el orificio. Esto soluciona de manera completa y permanente el problema del dolor de cabeza en el 80% de las mujeres en un lapso de horas. En el porcentaje restante, el dolor de cabeza no se va o vuelve al poco tiempo. Si esto no funciona, un segundo parche de sangre soluciona el problema en el 95% de los casos.

Dolor de espalda
El dolor de espalda es muy frecuente después del embarazo y del trabajo de parto. Es probable que siente cierta sensibilidad anormal en el lugar donde estuvo colocada la aguja durante una semana. El 10% de las mujeres sentirán dolor en la parte inferior de la espalda ya sea durante el embarazo o bien cerca del momento del parto. La probabilidad de sufrir dolores de espalda después del parto son las mismas ya sea que haya recibido o no analgésicos peridurales durante el trabajo de parto.

Daño a los nervios
Alrededor de 1 mujer en 3000 que han tenido un bebé sufrirá daños temporarios en los nervios periféricos. Esto ocurre generalmente durante el parto como consecuencia de la tracción o la presión directa de la cabeza del bebé. Es también posible que se dañen con el uso de instrumentos tales como fórceps y peridurales. Sin embargo, la incidencia es la misma ya sea que se haya utilizado una peridural o no.
Los signos que sugieren la existencia de daño en los nervios periféricos se manifiestan en el área con adormecimiento, debilidad o dolor. Aparecen más comúnmente en las piernas pero también pueden exteriorizarse en el control de esfínteres uretrales y anales. Más del 90% de las pacientes con estas complicaciones se recuperan por sí solas. Un estudio de importancia reveló que de 50 casos reportados, todos se resolvieron por completo o en su mayoría en un lapso de 12 semanas.

Daño permanente a la médula espinal
Es tan raro que se derive una parálisis permanente que no existen cifras claras de su incidencia. Una encuesta reciente de 500.000 casos realizada en el Reino Unido no reveló la existencia de un solo caso. Según la información, se ha registrado un solo caso en Australia. En este caso, la paciente tenía una malformación extraña de los vasos sanguíneos que rodean la médula espinal. Esto era desconocido por la paciente y derivó en la aparición de un coágulo sanguíneo que le causó la compresión de la médula espinal.
Los anestesiólogos consideran que esta es una complicación extremadamente grave, potencial pero e la vez muy extraña derivada de la analgesia peridural. La experiencia provista por la población quirúrgica en general revela que este riesgo aumenta en pacientes que medicación para problemas de sangre o que sufren desórdenes relacionados con la coagulación de la sangre. Esto también puede ocurrir en presencia de un cuadro de hipertensión grave durante el embarazo. Los anestesiólogos siguen lineamientos conservadores a la hora de alertar a las mujeres que están en trabajo de parto de los riesgos. Pueden realizarse análisis de sangre que proporcionarán información acerca del estado de la coagulación de la madre.
La médula espinal podría dañarse en forma permanente si se produjera una infección. Por este motivo, se hace hincapié en la utilización de una técnica estéril similar a las utilizadas en operaciones quirúrgicas.

Problemas relacionados con las dosis de anestésico locales
El anestésico local que se inyecta en el espacio peridural tiene la característica de poder bloquear todos los nervios con los que entra en contacto, no solamente los "nervio del dolor". Por esto se entiende que los nervios que alimentan el sentido del tacto, la capacidad muscular y el "tono" de los vasos sanguíneos. Estos últimos son parte del control de la presión sanguínea.

Hipotensión (Presión sanguínea baja)
La presión sanguínea inevitablemente baja (cuadro de hipotensión) después de la administración de una peridural. Existen dos razones de peso para que esto ocurra. En primer lugar, la presión sanguínea está casi siempre alta antes de la inserción de la peridural, por la sencilla razón que la paciente generalmente está dolorida. Una vez que el dolor se calma, la presión sanguínea comienza a descender (a lo normal) otra vez. La segunda razón que justifica esta caída de la presión sanguínea es que la peridural relaja los músculos que se encuentran en las paredes de los vasos sanguíneos. Esto significa que los vasos que estuvieran contraídos por el dolor ahora se dilatan. Esto provoca que la sangre comience a circular por más vasos sanguíneos.
Estos efectos circulatorios no revisten gran importancia si es que usted no está recostada boca arriba. En este caso, corre riesgo de sufrir una hipotensión supina. Como comprenden que un cuadro de hipotensión es un efecto esperable de la analgesia por peridurales, los anestesiólogos insertan una cánula y comienzan una terapia endovenosa que es anterior a la administración del analgésico. Para hacer esto, ellos se aseguran que usted esté recostada de costado. Debido a que se toma esta medida preventiva, es poco común que le baje la presión sanguínea cuando se utilice la peridural como método analgésico durante el trabajo de parto. No obstante esto, la presión sanguínea es monitoreada de cerca y se cuenta con fluidos o medicación adicional para mantenerla normal.
Uno de los primeros signos de que una peridural está haciendo efecto es que los pies comienzan a sentirse tibios y secos. Esto secunda un aumento en la sangre que llega a la piel y el bloqueo de los nervios que rodean a las glándulas sudoríparas. (Otro de los primeros signos del éxito de la terapia es que los pies pierden la sensación de cosquillas. De manera que si usted sufre de pies sudorosos, fríos y cosquillosos, una peridural es la cura instantánea). La hipotensión causa en algunas personas la sensación de desmayo y náuseas pero estos síntomas generalmente desaparecen si se acuestan de costado y recibe una infusión endovenosa. Para algunas personas el estado de hipotensión ha sido motivo de gran preocupación. Sin embargo, rara vez reviste importancia y, en cualquier caso, se revierte con facilidad. Es el flujo sanguíneo más que la presión sanguínea lo que cuenta: un cuadro de presión baja no necesariamente significa que se haya alterado el flujo sanguíneo. Como ya hemos visto con otros efectos colaterales causados por una peridural, la hipotensión probablemente también dependa de la dosis administrada. Estos cuadros parecerían ocurrir más a menudo después de dosis más altas: por ejemplo, la necesaria durante una operación cesárea.
Si la presencia de un cuadro de hipotensión no responde a un cambio en la postura y a los fluidos endovenosos, entonces se trata con facilidad agregando a la infusión una droga que causa la contracción de los vasos sanguíneos. La droga que más comúnmente se utiliza es la efedrina y actúa en el lapso de minutos y es perfectamente segura.

Escalofríos
Cuando se utilizan exclusivamente anestésicos locales, es muy común que la paciente sufra escalofríos después de una peridural. En un estudio llevado a cabo hace unos años, el 50% de las mujeres tenían escalofríos incontrolables inmediatamente después de la inserción. La mayoría de las mujeres no estaban particularmente preocupadas por esto a pesar de que el 13% describió la sensación como "muy irritante". Resultó extraño descubrir que aquellas que acusaban sentir escalofríos no tenían frío. El factor que causa los escalofríos está lejos de ser clara. El estudio demostró que se podía controlar de manera muy efectiva administrando una pequeña dosis de petidina peridural. Si bien es posible que otras drogas opioides sean igualmente efectivas, esto todavía no se ha confirmado. En la actualidad, se ven muy pocos casos de escalofríos. La introducción del cocktail peridural prácticamente eliminó la aparición de este signo.

Distensión de la vejiga
La poca firmeza de los músculos derivada de la administración peridural podría ser la causa potencial de retención de orina.
Este inconveniente se reduce con la utilización de soluciones diluidas de anestésicos locales los cuales preservan las sensaciones de la vejiga. Por otro lado, el funcionamiento de la vejiga es parte de cuidado normal dispensado por las obstétricas durante el trabajo de parto. Es probable que se requiera la colocación de un catéter en forma temporaria para asegurar que la vejiga drene.
Existen pocos datos claros que describan el alcance del problema. Es bastante común percibir la disminución de la función de la vejiga después de un embarazo. Sin embargo, al igual que el daño temporario provocado a un nervio y el dolor de espalda, éste deriva del proceso normal del nacimiento y no existe ninguna evidencia de que la analgesia peridural aumente esta complicación. A pesar de esto, es una causa potencial de tal distensión y hasta tanto se disponga de datos más claros, resulta apropiado incorporar el procedimiento de cuidado de la vejiga en el manejo de las mujeres que reciben analgesia peridural.

Adormecimiento y debilidad de las piernas
Los anestésicos locales son la causa potencial del adormecimiento y debilidad de las piernas. En este caso, va a sentir las piernas pesadas, va a tener menos control sobre ellas y podrá levantarse de la cama por sus propios medios. El grado en que esto ocurre depende en gran medida de la intensidad del anestésico local administrado así como también de la cantidad aplicada. El anestesiólogo va a variar la dosis según la situación. Por ejemplo, si a usted van a realizarle una cesárea, el bloqueo debe ser considerable; por lo tanto, la dosis de anestésico local que recibirá local puede provocarle que no sienta o no pueda mover las piernas. Si usted está atravesando los primeros momentos del trabajo de parto, empero, podemos administrarle una dosis mucho más liviana, lo cual significa que las contracciones no van a dolerle más pero usted podrá sentirla. Las piernas van a verse menos afectadas también. Dado este caso, podrá caminar. Algunos centros de salud permiten a las mujeres caminar con el proceso de analgesia peridural en progreso.

Hipotensión supina
Permanecer acostada boca arriba durante cierta extensión de tiempo durante las últimas semanas del embarazo es perjudicial ya que interfiere con la circulación. Esto se debe a que el peso del bebé comprime dos grandes vasos sanguíneos (la aorta y la vena cava) que se encuentran delante de la médula espinal y llevan sangre a la mitad inferior del cuerpo y la traen de regreso al corazón.
La compresión de estos vasos puede restringir severamente el flujo de sangre a las piernas y a algunos de los órganos abdominales internos, incluido el útero. Si esto se prolonga durante más de algunos minutos, puede interferir con la provisión de oxígeno a su bebé y causar signos de sufrimiento (por ejemplo, disminución del ritmo cardíaco). La compresión de la vena cava también interfiere pero esta con el retorno de la sangre al corazón. En consecuencia, la presión sanguínea disminuye y provoca síntomas tales como sensación de desmayo, mareos y náuseas. La compresión de estos vasos de manera imprevista es particular de los seres humano: ningún otro mamífero descansa o duerme acostado boca arriba.
Por estas razones, usted debería evitar acostarse boca arriba durante las últimas semanas del embarazo. Es mucho mejor descansar o dormir acostada de costado. Si a usted le gusta acostarse boca arriba, entonces coloque una almohada debajo de parte de la cola así está bien inclinado hacia el costado. Esto debería ser suficiente para sacar el peso del bebé de estos importantes vasos sanguíneos. Muchas de las mujeres en trabajo de parto descubren también que las contracciones son más dolorosas cuando se encuentran acostadas boca arriba. Si le piden que adopte la posición reclinada boca arriba con el propósito de realizar una revisación interna, el dolor puede ser algunas veces abrumador. La situación puede mejorarse una vez más si adopta una posición más erguida tan pronto como termina la revisación. (Así busque a alguien que la ayuda a moverse cuando termine la revisación.)

Después de que colocó la peridural, se puede mantener una analgesia continua durante el trabajo de parto mediante la administración de soluciones con anestésicos locales (opioides) en dosis intermitentes en bolo, infusión continua o bien la técnica de analgesia peridural controlada por la paciente (PCEA). Todas estas técnicas fueron diseñadas en un intento por administrar analgésicos de manera satisfactoria y continua y minimizar los efectos colaterales tales como la debilitación muscular. A pesar de las ventajas y desventajas relativas de los diferentes regímenes, ha resultado difícil probar la superioridad de un método sobre otro. Los hospitales usualmente ofrecen uno de ellos.

I. Anestésicos locales en dosis intermitentes en bolo
Es posible que una obstétrica o un anestesiólogo administren Anestésicos locales en dosis en bolos intermitentes o una mezcla de anestésicos locales y opioides. La duración de la sensación de alivio del dolor obtenida con una sola dosis es diferente en cada mujer. La peridural permanece en el lugar durante todo el proceso y, en consecuencia, no requiere su reinserción con cada dosis. Los regímenes que contemplan la repetición de la administración de la droga se utilizan generalmente en aquellos hospitales que ofrecen "peridurales andantes". Estas tienen un buen récord de seguridad.

II. Analgesia peridural por infusión continua
Una infusión peridural continua de anestésicos locales funciona según los mismos principios que la administración de un opioide por vía endovenosa en relación con el hecho de que mantienen constantes los niveles de analgesia durante el rango en el que se requiere tal estado. La diferencia está en que estos niveles hacen referencia a aquellos del espacio peridural y los de la sangre. Las infusiones de anestésicos locales por vía endovenosa pueden utilizarse en algunas circunstancias en las que existe un estado de dolor crónico pero que el grado de alivio producido por estos no es demasiado confiable para calmar el dolor causado por el trabajo de parto. Durante el trabajo de parto, se requiere la administración de cierta dosis dentro del espacio peridural con el fin de mantener el nivel de bloqueo nervioso necesario para calmar el dolor en las diferentes etapas.
Las infusiones peridurales permiten que la paciente disfrute de un estado de analgesia confiable y a la vez continuo. Además, la intensidad y el grado de bloqueo sensorial pueden ser atribuidos a los niveles variables de analgesia requeridos durante el parto. Se nota asimismo la reducción en el riesgo potencial que se les atribuye a los bolos reiterados de anestésicos locales que se inyectan en inadvertidos en un vaso sanguíneo o en el saco espinal. Por otro lado, las infusiones continuas pueden conceder cierta estabilidad al sistema cardiovascular de la madre, lo cual disminuye el riesgo de hipotensión. Algunos estudios arrojaron que la aplicación de una técnica de infusión continua requiere de menor cantidad de inyecciones de bolos complementarios, comparado esto con una técnica de administración de bolos reiterados intermitentes. No obstante, otros estudios han demostrado que la primera técnica requirió la administración de dosis totales mayores de anestésicos locales. Una infusión continua proporciona buen nivel de analgesia al periné pero, con el correr del tiempo, puede acumularse y derivar en un bloqueo motor importante. No es necesario aclarar que esta técnica exige la existencia de una bomba de infusión continua y generalmente significa que la futura mamá debe permanecer en la cama.

ll) Los efectos de las peridurales en el recién nacido

El efecto que los analgésicos regionales (peridural, espinal, espinal combinada) tienen en el recién nacido han sido muy investigados. El efecto general es que no perjudica ni ayuda al bebé.
La existencia de dolor intenso puede provocar una respuesta de estrés cuando la experimenta una mujer durante el trabajo de parto. A pesar de se hayan pronunciado diferencias en la filosofía y la aplicación técnica de los diversos métodos de alivio del dolor durante el parto, muchos han concordado en que el estrés puede interferir con el normal progreso del el trabajo de parto y puede acrecentar la percepción del dolor. Los efectos del estrés en la madre puede además transmitirse al feto.
Toda técnica utilizada durante el trabajo de parto que disminuya el estrés de la madre debería beneficiar al niño. La analgesia peridural ha demostrado tener este efecto.
En condiciones de estrés, el cuerpo arroja sustancias al sistema circulatorio y que producen los nervios llamadas "cateolaminas": adrenalina (epinefrina) y noradrenalina. Estas causan el efecto de poder mejorar la capacidad del cuerpo de manejar situaciones de estrés. Por ejemplo: aumentar la frecuencia cardíaca y mejorar el flujo de sangre a los músculos en contracción nos permite huir a una situación de seguridad con mayor rapidez. Esto recibe el nombre de respuesta "luchar o huir". No es una respuesta específica y tiene una infinidad de detonantes. Como consecuencia, el beneficio que se obtiene de este mecanismo variará según la persona y el caso. Por ejemplo: se eliminarán catecolaminas en una persona que ha sufrido pérdida de sangre. Podría hasta salvarle la vida en este caso en particular.
Las catecolaminas liberadas durante el trabajo de parto que derivan de una sensación de dolor o ansiedad provocará poco beneficio a la madre o al feto en condiciones normales. La adrenalina circulante puede disminuir la fuerza y la sincronía de las contracciones uterinas. Puede ocasionarse un trabajo de parto 'no coordinado' debido a que el cuello dilata mucho más lentamente. Muchos trabajos de investigación han tratado el efecto de las peridurales en el progreso del trabajo de parto. La paradoja de "acelerar" un trabajo de parto de progreso pobre se ha atribuido a la disminución en la producción de estas catecolaminas en la madre una vez que logra un nivel satisfactorio de analgesia.
El estrés también tiende a acelerar la respiración de las personas. Esta aceleración puede causar, durante el trabajo de parto, la exhalación excesiva de dióxido de carbono que deriva en un desequilibrio de la base ácida de la madre (pH). Podría volverse alcalótica. Esta condición podría reducir el envío de oxígeno al feto. También podría causar esto la existencia de cantidades excesivas de catecolaminas. Cuando se le envía una cantidad insuficiente de oxígeno al feto, éste reacciona con una respuesta de estrés similar. En el feto, la respuesta al sufrimiento será causada por asfixia. Podemos monitorear al feto para descubrir signos de sufrimiento de muchas maneras. Un aumento en la frecuencia cardiaca del feto, un patrón característico en el trazado cardiográfico o la presencia de defecación en el líquido (meconio) son algunos ejemplos.
La analgesia peridural ha demostrado ser beneficiosa en algunos trabajos de parto ya que normaliza los niveles de catecolaminas y el patrón de respiración de la madre. La madre se relaja, las contracciones uterinas recobran su efectividad y aparecen menos signos de sufrimiento fetal. Estos efectos, no obstante, no son para nada predecibles.
Las peridurales suelen también ser las causas potenciales del sufrimiento del feto. Por lo común se considera que no causarán este efecto si la peridural se administra de modo adecuado. Los niveles de drogas anestésicas locales y de opioides en el torrente sanguíneo de la madre durante una analgesia peridural de rutina no tiene ningún efecto adverso en el feto. El niño no nace "dopado y sin respuesta", por ejemplo. Si la madre sufre algún problema con la peridural, por ejemplo, hipotensión aguda, entonces la condición del feto puede verse comprometida.
El envío de oxígeno al feto está determinado por la concentración de oxígeno en la sangre de la madre y el flujo de sangre a la placenta.
La concentración de oxígeno en la sangre de la madre puede disminuir si ella está demasiado sedada. Como lo explicamos en la sección sobre opioides y el recién nacido, no hay razón para esperar que esto ocurra durante el trabajo de parto. Puede, sin embargo, ocurrir si el nivel de bloqueo peridural aumenta lo suficiente para debilitar los músculos respiratorios de la madre. Este es problema potencial que presenta la anestesia en las cesáreas, en las que se requiere de altas concentraciones de anestésicos locales. Las soluciones diluidas utilizadas durante el trabajo de parto hace de esta una complicación rara (y tratable) en este contexto.
Por último, una inyección involuntaria de una gran cantidad de anestésico local puede causar que la madre entre en un colapso. Esto también pondría en riesgo el envío de oxígeno al feto. Esta también es una complicación que ocurre rara vez.
Una disminución aguda y no tratada de la presión sanguínea de la madre puede mermar el flujo de sangre a la placenta de manera que el envío de oxígeno al feto resulte insuficiente. Puede asimismo ocurrir un cuadro de hipotensión supina cuando está en progreso la peridural. En esto reside la importancia de que la madre deba estar acostada de costado o con la cadera levantada en una almohada.

Para partos por operación cesárea se puede administrar con seguridad anestesia peridural, raquídea o general. La selección depende de varios factores incluyendo sus propias preferencias y las condiciones médicas de usted y su bebé.

Si a usted se le ha colocado un catéter peridural durante el trabajo de parto y fuera necesario un parto por cesárea, es posible que su anestesiólogo le inyecte a través del mismo catéter medicamentos anestésicos más concentrados.
Esta concentración más fuerte de anestésico convierte la analgesia a anestesia, la cual es necesaria para adormecer el abdomen entero para la incisión quirúrgica. Si usted no tuviera analgesia peridural durante su trabajo de parto por cesárea y prefiriera tener un bloqueo peridural durante el parto por cesárea, frecuentemente hay tiempo suficiente para comenzar la anestesia peridural.

La anestesia raquídea se aplica usando una aguja mucho más fina en el mismo lugar de la espalda donde se aplica un bloqueo peridural. Las diferencias principales entre las dos son que se necesita una dosis de anestésico mucho menor para el bloqueo raquídeo, y que ésta se inyecta directamente dentro del saco del líquido espinal. Una vez que el anestésico espinal ha sido inyectado, el comienzo del adormecimiento es bastante rápido. Ocasionalmente puede ocurrir dolor de cabeza después de la anestesia raquídea. Si es persistente puede también ser tratado.

Se usa anestesia general cuando está contraindicado el bloqueo por razones obstétricas o clínicas. Puede comenzarse rápidamente y causa una pérdida de conocimiento rápida; por lo tanto se usa cuando se requiere un parto vaginal o por cesárea urgente, tales como en los casos que hay problemas con el bebé o hemorragia vaginal. En estas circunstancias, la anestesia general es bastante segura para el bebé.
Uno de los peligros más significativos durante la anestesia general es causado por alimentos o líquido en el estómago de la madre. El trabajo de parto usualmente causa que permanezcan en el estómago alimentos no digeridos y ácidos. Durante la pérdida de conocimiento, estos pueden volver a la boca e irse a los pulmones donde pueden causar daño. Su anestesiólogo, por lo tanto, toma precauciones extras para proteger sus pulmones, tales como colocar un tubo de respiración adentro de suboca y tráquea una vez que usted esté dormida. Es posible también que le den un antiácido para neutralizar el ácido en el estómago antes del parto por cesárea. Es mejor recordar, sin embargo, que USTED NO DEBE COMER NI BEBER NADA UNA VEZ QUE EMPIECEN LOS DOLORES DE PARTO, no importa cuáles fueran sus planes para el parto o control del dolor. A veces, durante el trabajo de parto, se permiten pequeños sorbos de agua o trocitos de hielo con el consentimiento del médico.